Новости

В первую декаду сентября в Москве прошел XXI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. В его рамках состоялось несколько научных симпозиумов, в том числе сателлитный симпозиум «Инфекции кожи: важные практические алгоритмы», организованный при поддержке компании «Гленмарк».  Тему осложненного атопического дерматита (АтД) осветила Татьяна Вениаминовна СОКОЛОВА, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Московского государственного университета пищевых производств, врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории.

Спикер подчеркнула, что рациональная терапия АтД, осложненного бактериальной и микотической инфекцией, – актуальная проблема медицины в целом. Традиционно считалось, что атопический дерматит – патология детского возраста. В настоящее время специалистов настораживает резкое увеличение числа больных среди подростков и взрослых. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость АтД у подростков в 2,3 раза выше, чем у детей.

Из определения АтД как мультифакториального воспаления кожи следует, что причиной его развития могут быть различные факторы, в числе которых трофоаллергены, пыльца, химические вещества, однако наиболее важная роль отводится инфекционным аллергенам.

В настоящее время медицинская общественность акцентирует внимание на целевом назначении лекарственных средств в клинической практике. Изданы приказы Минздрава России об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи и требования к организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности¹.

Клинические фармакологи считают, что ошибки фармакотерапии являются серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой². Нецелевое назначение лекарственных средств можно считать одним из экзогенных факторов, влияющих на хронизацию и персистенцию дерматоза.

Целью исследования, результаты которого представила спикер, было изучение в клинической практике фармакотерапии АтД, осложненного бактериальной и микотической инфекциями, у детей. Проанализирована 251 амбулаторная карта. Пациенты в соответствии с классификацией, принятой в педиатрии, были подразделены на три группы: от 7 до 12 лет – дети, от 12 до 14 лет – подростки раннего периода, от 15 до 17 лет – подростки позднего периода. В исследование не включили детей до 7 лет (их было 12), а также детей с тяжелым течением дерматоза (их было 11).

Среднетяжелая степень АтД в три раза преобладала над легкой. Рецидивирующее течение – в семь раз над непрерывным. Среднее число рецидивов в год составляло 2,4. Обострение наблюдалось в три раза чаще, чем стадия неполной ремиссии.

Среднетяжелая степень фиксировалась в два раза чаще при наличии трех и более сопутствующих заболеваний, что указывало на необходимость контакта со смежными специалистами.

Распространенный процесс отмечался у 41% больных.

Вторичная пиодермия наблюдалась у каждого третьего ребенка, ее поверхностные формы преобладали у 91% детей.

Кандидоз кожи и слизистых оболочек выявлен у каждого пятого пациента.

Более тяжелое течение АтД имело место у подростков позднего периода. Частота обострений АтД из-за действия инфекционных аллергенов увеличивалась с возрастом от 32 до 54%. В данной группе преобладали вторичная пиодермия, которая составляла 41%, и кандидоз кожи, на который приходилось 34%. Кроме того, число сопутствующих заболеваний без учета клинических манифестаций «атопического марша» было максимальным и составляло 2,7, что указывало на необходимость получения консультации у смежных специалистов и использования дополнительных лекарственных средств.

В ходе исследования изучались спектр и частота, приоритеты дерматологов в использовании препаратов для наружной терапии АтД.

Основными препаратами были топические ГК. В среднем за два года назначали их 2,5 наименования. Эмоленты вообще не применялись. Топические антимикотики и топические антибактериальные препараты практически не использовались. Топические ингибиторы кальциневрина применяла треть больных, и тоже с нарушениями.

Выявлены следующие приоритеты врачей в назначении топических ГК детям. Однокомпонентные препараты получали практически все дети, трехкомпонентные – более 50% детей, двухкомпонентные – 31%.

В педиатрической практике при лечении АтД принято соблюдать определенную последовательность при выборе топических ГК: начинают с негалогенизированных препаратов, затем подключают топические, содержащие атомы хлора, и лишь в третью очередь – содержащие атомы фтора.

Оценивалась также статистика назначения врачами препаратов с учетом возраста детей. Можно было предположить, что частота использования хлорированных и фторированных препаратов увеличится с возрастом детей. Однако исследование показало, что врачи предпочитали гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат и мометазона фуроат и с одинаковой частотой назначали их во всех возрастных группах, то есть выбор препаратов проводился стереотипно, эмпирически, без учета особенностей течения дерматоза (наличия частых рецидивов и непрерывного течения заболевания).

В совместных клинических рекомендациях Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Российского общества дерматовенерологов четко прописано, что применение сильных фторированных стероидов, к которым относится бетаметазона дипропионат, в педиатрической практике нежелательно в силу высокого риска развития побочных стероидных лекарственных реакций. В США двухкомпонентный препарат, имеющий в составе бетаметазона дипропионат и клотримазол, разрешен для применения с 17 лет, а монокомпонентные препараты бетаметазона дипропионата – с 12 лет.

Таким образом, одной из причин персистенции заболевания, а может быть, и формирования непрерывного течения дерматоза является эмпирический подход к выбору топического ГК.

В ходе исследования также анализировали приверженность пациентов терапии. Оказалось, что дети от 15 до 17 лет не привержены терапии. Данный показатель в указанной когорте составлял всего 1,5%. Такие пациенты редко посещали дерматолога – за два года 1,7 раза, потому что использовали предыдущие схемы лечения, которые обеспечивали временный эффект.

В то же время беклометазона дипропионат в сочетании с гентамицином и клотримазолом (Кандидерм), который соответствует критериям идеального топического ГК, был незаслуженно забыт, хотя он является пролекарством – химически модифицированной формой лекарственного вещества, которая в биологических средах организма метаболизируется в лекарственное средство, обладающее высокой активностью. Препарат включен Всемирной организацией здравоохранения в перечень эффективных и безопасных лекарственных средств. Даже при использовании пациентами с бронхиальной астмой в виде спрея в качестве длительной базисной терапии системный эффект препарата отсутствует. Системная абсорбция беклометазона дипропионата в 1,7 меньше, чем у бетаметазона валерата³. Нормальный уровень кортизона в сыворотке крови при использовании беклометазона сохраняется в 100% случаев, бетаметазона – в 70%⁴.

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и инструкциям по медицинскому применению препаратов, топические ГК в сочетании с антибактериальными, антисептическими и противомикробными препаратами могут использоваться только при наличии признаков вторичного инфицирования кожи и короткими курсами. Однако изученные в ходе исследования истории болезни свидетельствовали о противоположном: трехкомпонентные топические ГК назначались 58% больных без наличия пиодермии, двухкомпонентные – практически каждому третьему. Чередование двух- и трехкомпонентных препаратов на протяжении двух лет происходило в 13% случаев.

Что касается частоты использования комбинированных топических ГК с антибиотиками на фоне системной антибактериальной терапии, лидировали двухкомпонентные (топический ГК плюс антибиотик). Они назначались достаточно часто как без пиодермии – в 71% случаев, так и при пиодермии – в 68% случаев. Возникает вопрос: может быть, врачи определяли суперантигены стафилококка лабораторными методами при непрерывном течении дерматоза? Однако такое исследование упоминалось только в 12% историй болезни.

«Назначение комбинированных топических ГК с антибиотиками в отсутствие пиодермии, а тем более на фоне системной антибактериальной терапии необоснованно», – прокомментировала профессор Т.В. Соколова. Поверхностная пиодермия, преобладающая при атопическом дерматите, в амбулаторной клинической практике отмечалась у 91% больных. Ее можно было купировать с помощью современных топических антибиотиков.

Критериям идеального антибактериального препарата соответствует мупироцин (Супироцин). Его получают из культуры Pseudomonas fluorescens. Препарат подавляет синтез бактериальных белков путем связывания с изолейцин-транспортной РНК-синтетазой. Он обладает высокой активностью против основных возбудителей бактериальных инфекций кожи и не воздействует на представителей нормальной микрофлоры. Бактерицидный эффект развивается при местном применении, сохраняется в течение 24–36 часов. Препарат характеризуется максимальным антибактериальным потенциалом – 98% при метициллин-резистентных штаммах S. aureus, устойчивых к большой группе антибиотиков β-лактамов. Минимальная резистентность отмечена в отношении S. aureus – 2%. Супироцин не всасывается с поверхности здоровой кожи, но при нарушении ее целостности в поверхностных слоях создаются высокие стабильные концентрации, сопоставимые с концентрацией системных антибиотиков.

Возвращаясь к описанию исследования, профессор Т.В. Соколова отметила, что кандидоз кожи у подростков позднего периода был максимальным и выявлен у 47 больных. При этом системные антибиотики получала практически половина подростков раннего периода и подростков позднего периода. Доля подростков с поверхностным кандидозом, получавших ранее двухкомпонентные топические ГК с антибиотиками в отсутствие пиодермии, была в 2,5 раза выше среди подростков позднего периода.

Использование при АтД двухкомпонентных топических ГК с антибиотиками, особенно в сочетании с системной антибактериальной терапией, в отсутствие пиодермии – предиктор возникновения кандидоза как медикаментозного осложнения.

При АтД у подростков кандидоз протекал как многоочаговый процесс, при этом лидировал кандидоз крупных складок – 87%. И как ни странно, приоритетными для лечения кандидоза данной локализации были трехкомпонентные топические ГК. Кроме того, в нарушение рекомендаций педиатров и дерматологов среди них лидировали топические ГК с атомами фтора: бетаметазона дипропионат в сочетании с гентамицином и клотримазолом.

Клинические проявления кандидоза отмечались на деликатных участках кожного покрова, поэтому выбор топического ГК должен был быть рациональным.

В большинстве случаев топиче-ские ГК можно наносить на площадь поражения не более 20%. При этом топика очагов пораже-ния при АтД – розовый цвет – не соответствует топике очагов поражения при кандидозе. Поэтому для очагов АтД целесообразно использовать топические ГК, а для очагов кандидоза – топические антимикотики. Это особенно важно в педиатрической практике.

Кандидоз является маркером иммунодефицита в организме, и клинические его проявления у больных АтД возникают на участках кожного покрова, нетипичных для АтД, что является косвенным доказательством снижения иммунитета. Таким образом, его можно оценивать как медикаментозное осложнение нерациональной терапии.

Критериям идеального антимикотика соответствует сертаконазол (Офломикол). Благодаря тому что препарат имеет азоловый матрикс и принципиально новое кольцо бензотиофена, он обладает двойным механизмом действия, снижая риск развития резистентности микроорганизмов и число рецидивов. Офломикол обладает выраженными фунгицидным, антибактериальным и противовоспалительным эффектами, а также препятствует образованию мицелиальной формы дрожжей. Препарат также обладает максимальной специфичностью: действует на дерматофиты, дрожжевые грибы, плесневые грибы, бактерии и даже на резистентные штаммы грибов. Спектр его специфической активности значительно выше, чем у аллиламинов, тербинафинов, имидазолов и полиенов. Офломикол при кандидозе, который развивается при АтД, активнее нафтифина в 48 раз, тербинафина – в десять раз и бифоназола – в пять раз.

Отягощать течение АтД могут и липофильные дрожжи рода Malassezia, способные продуцировать иммуноглобулин E. И опять топика гиперколонизации кожи липофильными дрожжами рода Malassezia, за исключением кожи лица и шеи, не будет соответствовать топике АтД. В связи с этим при гиперколонизации кожи липофильными дрожжами не стоит назначать антибиотики. На очаги АтД предпочтительнее наносить Кандидерм, а на очаги малассезиоза – топический антимикотик.

Таким образом, основными составляющими рационального подхода к фармакотерапии АтД у детей в амбулаторной практике являются детальный анализ причин неэффективности предшествующей терапии, акцент на индивидуальных особенностях течения дерматоза, исключение стереотипов в выборе одних и тех же лекарственных средств из года в год, приоритет в выборе препаратов, отличающихся высоким уровнем безопасности и разнонаправленным механизмом действия на патологический процесс в коже, учет рекомендаций по использованию лекарственных средств, указанных в инструкциях по их применению. При частых рецидивах заболевания и формировании непрерывного процесса надо активно использовать дополнительные методы обследования и привлекать смежных специалистов.

По словам профессора Т.В. Соколовой, в исследовании использовалась тактика рациональной наружной фармакотерапии АтД. При АтД, осложненном поверхностной пиодермией, тушировали пустулы анилиновыми красителями, Кандидерм назначали утром с учетом биоритма кортизола, Супироцин – в обед и вечером. При АтД без клинической манифестации пиодермии обследовали пациентов на наличие суперантигена стафилококка. Если он выделялся, Кандидерм назначали утром, Супироцин – вечером. При АтД, осложненном поверхностным кандидозом, схема лечения была следующей. На очаги АтД наносили Кандидерм, на очаги кандидоза – Офломикол. При АтД, сочетающемся с гиперколонизацией кожи липофильными дрожжами рода Malassezia, порядок ведения пациентов был таким: если отмечались клинические проявления или повышенный титр специфического иммуноглобулина к Malassezia, на очаги АтД наносили Кандидерм. Для лечения кожи лица, шеи и плечевого пояса использовали базисную терапию.

Использование приведенной выше тактики наружной терапии позволило уменьшить число рецидивов, перевести непрерывное течение заболевания в рецидивирующее и добиться стойкой ремиссии заболевания в течение шести – восьми месяцев.

¹ Приказы Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», от 07.06.2019 № 381н «Требования к организации проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
² Лепахин В.К. Роль клинического фармаколога в повышении безопасности клинической терапии // Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2008. № 1. С. 4–10.
³ Täuber V.U., Amin M., Fuchs P. et al. Comparative studies in man on the percutaneous absorption of diflucortolone valerate, betamethasone-17-valerate, beclomethasone dipropionate and fluocinolone acetonide // Arzneimittelforschung. 1976. Vol. 26. № 7b. P. 1492–1495.
⁴ Patel R.S., Wallace A.M., Hinnie J., McGarry G.W. Preliminary results of a pilot study investigating the potential of salivary cortisol measurements to detect occult adrenal suppression secondary to steroid nose drops // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2001. Vol. 26. № 3. P. 231–234.

фото: freepik.com